Carcinoide gastrico

Anche se sono stati complessivamente identificati sette tipi diversi di cellula endocrina gastrica, le cellule simil-enterocromaffini (ECL) più frequentemente, e le cellule a gastrina (G), più di rado, rappresentano le popolazioni dominanti di questi tumori.

I tumori neuroendocrini dello stomaco rappresentano solo lo 0.3% di tutti i tumori gastrici, anche se più recenti stime indicherebbero valori dell'ordine dell'1-2%. Si tratta perciì di neoplasie rare, che rappresentano solo il 3% di tutti i tumori neuroendocrini del tratto gastrointestinale. Stime più elevate, e probabilmente più vicine alla realtà, indicano incidenze variabili dall'11 al 41% da ascrivere sia al miglioramento delle capacità diagnostiche, sia alla diffusione della pratica endoscopica con prelievo di campioni multipli di mucosa nelle forme di gastrite.

Tumori ben differenziati

La maggior parte dei tumori riportati in letteratura è costituito da tumori ben differenziati (94%). Tra di essi una quota assolutamente minoritaria, circa l'1%, è costituita da tumori della regione antrale, composti da cellule producenti gastrina. La loro scarsa incidenza fa sì che nella pratica clinica i tumori a cellule G rappresentino un reperto di eccezionale occasionalità.

I tumori ben differenziati dello stomaco sono spesso definiti argentofili perché composti da cellule intensamente positive con la metodica di impregnazione argentica secondo Grimelius, o uniformemente positive con i metodi immunoistochimici per diversi marcatori generali di differenziazione neuroendocrina, come cromogranina A e sinaptofisina. L'associata negatività per i marcatori ormonali specifici indica, per esclusione, la diagnosi di tumore neuroendocrino a cellule ECL.

Le cellule ECL dello stomaco giocano un ruolo chiave nel controllo della secrezione acida dello stomaco, liberando istamina dopo stimolazione gastrinica.

I tumori a cellule ECL associati ad ipergastrinemia sono considerate lesioni prevalentemente benigne. Sono stati segnalati casi di tumori neuroendocrini gastrici ben differenziati a cellule ECL in assenza di ipergastrinemia, considerati invece relativamente aggressivi.

Caratteristica del carcinoide gastrico sintomatico è la sindrome da carcinoide atipica (produzione di istamina e di catecolamine) che necessita di trattamento medico per il controllo dei sintomi ormonali.

Essa è caratterizzata da:

  • Flush cutaneo di maggior durata rispetto alla sindrome tipica intestinale, con tonalità purpurea, vasodilatazione, edema del collo. Possono residuare teleangectasie al volto talora permanenti
  • Ipotensione
  • Scialorrea, sudorazione, lacrimazione, rinorrea
  • Reazione orticarioide pruriginosa

Tipo 1 o tumori a cellule ECL associati a gastrite cronica atrofica

Sono i più frequenti e rappresentano circa l'80% dei casi. Insorgono su un pattern di gastrite cronica atrofica con ipergastrinemia marcata. Si riscontrano prevalentemente in pazienti anziani, di età media di oltre sessantanni, di prevalente sesso femminile (75%). Sono in genere multipli e multicentrici, di dimensioni di solito inferiori al centimetro di diametro (77%) e infiltranti la mucosa e sottomucosa (94%). Solo raramente questi tumori possono raggiungere dimensioni superiori e, in tal caso, possono infiltrare in profondità la parete gastrica e metastatizzare ai linfonodi loco-regionali. Questa eventualità è molto rara (1.2%). I tumori di tipo 1 possono perciì essere considerati una malattia neoplastica benigna con limitato potenziale maligno.

Tipo 2 o tumori a cellule ECL associati a
MEN 1/sindrome di Zollinger Ellison

Anche per questo tipo di tumore, fattore determinante è l'ipergastrinemia. Nella maggioranza dei casi si puì individuare una sindrome di Zollinger Ellison in associazione ad una MEN di tipo 1. Questi tumori rappresentano solo il 6% dei tumori neuroendocrini gastrici ben differenziati, insorgendo in pazienti con età media di 45 anni senza prevalenza di sesso. Sono tumori in genere multipli, di dimensioni prevalentemente inferiori a 1.5 cm, infiltranti esclusivamente la mucosa e sottomucosa in oltre il 90% dei casi. I tumori di tipo 2 sono da considerarsi in prevalenza neoplasie benigne, in alcuni casi con potenziale maligno accertato.

Tipo 3 o tumori a cellule ECL sporadici

Si tratta di tumori relativamente rari, più frequenti rispetto al tipo 2 (14%). Sono neoplasie isolate che insorgono su mucosa acidopeptica non-atrofica o sede di gastrite superficiale. Queste neoplasie non sono mai associate ad ipergastrinemia. Insorgono più frequentemente in soggetti maschi (74%) con una età media di 55 anni. Sono neoplasie uniche, in genere di dimensioni superiori o uguali a 1cm di diametro, che invadono in profondità la parete dello stomaco con metastasi loco-regionali nel 75% dei casi e che possono portare a morte il paziente nel 25% dei casi. Si tratta di neoplasie ben differenziate ma con un grado di malignità intermedio.

Tumori poco differenziati

Questi tumori costituiscono una frazione ridotta di tutti i tumori neuroendocrini dello stomaco (6%). Si tratta di grossi tumori ulcerati, infiltranti e metastatici al momento della diagnosi.

Di solito negativi alla cromogranina A, risultano positivi all'enolasi neurono-specifica (NSE). Possono insorgere in associazione a qualsiasi altra patologia gastrica o sistemica in pazienti della settima decade di vita, senza preferenza di sesso e portano a morte il paziente a distanza di pochi mesi.

Appare chiaro che lo studio della gastrinemia in pazienti portatori di tumore neuroendocrino gastrico rappresenta un passo determinante nell'iter diagnostico di questa malattia tumorale.

Il riscontro di una gastrinemia elevata associata a neoplasia neuroendocrina ben differenziata e argentofila dello stomaco deve obbligare ad identificarne la causa, sia essa l'atrofia gastrica o una MEN 1 o la sindrome di Zollinger Ellison.

Al contrario, la presenza di un tumore a cellule ECL normogastrinemico, deve richiedere una attenzione particolare per la possibile potenziale malignità della lesione, come nel tumore ben differenziato di tipo 3. Le caratteristiche di insorgenza (pazienti maschi della quinta decade di vita), il diametro considerevole associato all'infiltrazione della parete gastrica, l'angioinvasività, l'alta attività mitotica e talora la presenza alla diagnosi di metastasi diffuse, fa sì che questo tumore rappresenti una malattia profondamente diversa rispetto al tipo 1 e 2. Il tipo 3 richiede un approccio terapeutico aggressivo che va valutato caso per caso.

Le neoplasie neuroendocrine poco differenziate, i cosiddetti carcinomi neuroendocrini scarsamente differenziati, rappresentano invece un'entità tumorale altamente aggressiva. Il loro comportamento biologico è assimilabile al più frequente adenocarcinoma gastrico e, come tale, richiede un approccio terapeutico specifico e radicale, chirurgico e/o farmacologico.